I. Đối tượng đóng – Mức đóng – Mức hưởng BHYT
1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên…; cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động) làm việc tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp. Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, lương theo ngạch bậc, hợp đồng.., trong đó người lao động đóng 1,5%, người chủ sử dụng lao động đóng 3%. Tiền lương tháng đóng BHYT là tiền lương tháng đóng BHXH bắt buộc đóng theo tháng, tại cơ quan, đơn vị, nơi làm việc.
Trường hợp tiền lương tháng đóng BHYT cao hơn hai mươi lần mức lương cơ sở thì tiền lương tháng đóng BHYT cao nhất bằng hai mươi lần mức lương cơ sở.
Trong trường hợp người lao động giao kết và đang thực hiện nhiều hợp đồng lao động quy định tại khoản này thì người lao động và người sử dụng lao động của hợp đồng lao động có tiền lương cao nhất có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế.
2. Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày;
c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
d) Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản;
đ) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;
e) Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
g) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) về chính sách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già yếu phải thôi việc.
Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương cơ sở do Quỹ BHXH đóng hàng tháng.
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;..;
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
f) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
g) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định;
h) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;Thân nhân của người có công với cách mạng còn lại khác.
i) Thân nhân của các đối tượng lực lượng vũ trang, cơ yếu..;
k) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
l) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam;
m) Người phục vụ người có công với cách mạng theo quy định.
Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương cơ sở do Ngân sách nhà nước đóng hàng tháng.
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo (trừ đối tượng được hỗ trợ 100% mức đóng BHYT quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 3, Nghị định số 105/2014/NĐ-CP);
b) Học sinh, sinh viên là những người đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;
c) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.
Mức đóng của hộ gia đình cận nghèo thuộc đối tượng NSNN hỗ trợ một phần mức đóng quy định như sau: được NSNN hỗ trợ 70% mức đóng, ngoài ra, riêng thành phố Hà Nội được Ngân sách thành phố hỗ trợ 30% mức đóng BHYT còn lại. Đối tượng học sinh, sinh viên và hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình được NSNN hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng BHYT.
Các đối tượng tại điểm a, c mục này: Tham gia tại UBND phường xã vào đầu năm; đối tượng b: tham gia tại trường học theo năm tài chính; đối với học sinh vào lớp một và sinh viên năm thứ nhất tham gia BHYT từ ngày nhập học hoặc ngày hết hạn của thẻ BHYT được cấp lần trước đến 31 tháng 12 năm sau; đối với học sinh lớp 12 và sinh viên năm cuối tham gia BHYT đến ngày cuối của tháng kết thúc năm học đó.
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, bao gồm:
-Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu, sổ tạm trú trừ đối tượng đã tham gia và người đã khai báo tạm vắng;
- Mức đóng của tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
Đối tượng Hộ gia đình tham gia tại các đại lý thu BHYT tại UBND phường/xã, các đại lý thu BHYT tại bưu điện hoặc tham gia trực tiếp tại cơ quan BHXH huyện.
II. Mức hưởng BHYT:
A. Mức hưởng tại cơ sở KCB BHYT:
1. Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ đúng quy định: Đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ, KCB trong trường hợp cấp cứu, KCB có giấy chuyển tuyến, giấy hẹn tái khám) được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 (ô thứ hai của dòng mã thẻ BHYT có ký hiệu số 1). Không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2.
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.
đ) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3.
e) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4.
f) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5.
2. Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu và không có “Giấy chuyển tuyến” (trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp quy định tại các điểm 1 trên), trình thẻ BHYT ngay khi đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT quy định và mức hưởng theo tỷ lệ như sau:
a) Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.
3. Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng, phần chênh lệch nếu có người bệnh tự thanh toán với cơ sở y tế.
4. Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể:
a) Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn thành phố có xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ được giải quyết quyền lợi theo mức hưởng KCB BHYT đúng tuyến.
b) Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương , thì được giải quyết quyền lợi KCB đúng tuyến.
c) Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng KCB BHYT đúng tuyến cho người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
B. Thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH
1. Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:
a. Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
b. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định.
2. Mức thanh toán BHYT:
a) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định;
b) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, cụ thể:
- KCB ngoại trú: tại Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: Mức thanh toán tối đa cho một đợt KCB là 60.000 đồng
- KCB Nội trú: tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: Mức thanh toán tối đa cho một đợt KCB là 500.000 đồng; tại cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương là 1.200.000 đồng; tại cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương là 3.600.000 đồng.